新指南将推荐TAVR的患者年龄从2021年版的75岁调整到70岁，建议年龄≥70岁且解剖结构合适的三叶瓣重度主动脉瓣狭窄患者进行TAVR治疗（I A类指征）。同时，二叶瓣及主动脉瓣反流也首次获得明确推荐。指南建议对于外科手术风险较高的患者，如果解剖结构合适，TAVR可考虑用于治疗重度二叶式主动脉瓣狭窄（IIb B）。对于症状明显且经心脏团队评估不适合手术的重度主动脉瓣反流患者，如果解剖结构适宜，可考虑采用TAVR进行治疗（IIb B）。我国二叶式主动脉瓣狭窄及单纯性主动脉瓣反流患者多见，在这方面器械研发及临床经验世界领先。我们牵头《中国TAVR专家共识2020》早就对老年和二叶式主动脉瓣TAVR适应证作出类似这次指南的推荐，将70岁以上年龄定位TAVR绝对适应证，二叶式主动脉瓣及外科手术高危的单纯主动脉瓣反流列为TAVR相对适应证。我们牵头《单纯主动脉瓣反流经股动脉TAVR 中国专家共识2023》对TAVR适应证也提出类似推荐，更是对TAVR治疗主动脉瓣反流的临床和解剖适应征、手术策略与技巧以及并发症处理等进行了详细阐述及推荐。

本次ESC指南在二尖瓣反流介入治疗方面，对TEER指征的推荐有重大升级。既往的大型RCT研究比如COAPT研究、RESHAPE-HF-2研究均证实了TEER在治疗重度继发性二尖瓣反流（FMR）方面是安全和有效的。对于症状性的重度心室性继发性二尖瓣反流，本次ESC指南将TEER升级为I类推荐。

在外科高风险且解剖合适的重度原发性二尖瓣反流（DMR）方面，2021年版TEER的适应证为IIb类，本次指南更新为IIA 类指征。高风险和老年慢性 DMR 患者可能会受益于创伤较小的TEER手术。最新一代TEER设备的使用以及团队经验的增长改善了患者结局，并允许成功治疗更复杂的解剖条件。对于GDMT药物治疗后仍有症状的房性继发性二尖瓣反流（AFMR），首次被列为TEER适应证（IIb类推荐），而二这类患者的外科手术被推荐为IIa类。

经导管二尖瓣植入（TMVI）或者经导管二尖瓣置换（TMVR）一直是研究的热门方向，虽然路途坎坷，目前还未完全成熟。但在二尖瓣瓣环钙化 (MAC)方面，TMVI较为成熟，首次获得指南推荐。不久前，美国FDA也首次批准Tendye 用于MAC的TMVI治疗，使得TMVI进入临床推广应用阶段。二尖瓣瓣环钙化 (MAC) 是心血管疾病严重程度的一个指标，并与房颤、中风和死亡风险增加相关。大多数 MAC 患者没有显著的瓣膜功能障碍。但部分患者可发生二尖瓣的狭窄或者反流。通常MAC所致的二尖瓣狭窄（MS）是由于钙化延伸至二尖瓣瓣叶或瓣下解剖而发生的，并且在某些患者中与混合性 MR 相关。这类患者的外科手术风险很大，钙化的瓣环使得难以进行瓣膜的置换或修复，TMVI提供一种良好的解决方案。可使用TAVI瓣膜（球扩瓣）以及专门研发瓣膜进行TMVI手术。

在2021年的指南中，对于外科手术高危的三尖瓣反流患者，可在有经验的中心探索三尖瓣介入治疗，推荐级别为IIb类，本次指南升级为II a类。三尖瓣反流的介入治疗主要包括经导管缘对缘修复（TEER）、直接瓣环成形术以及原位和异位三尖瓣置换。里程碑研究TRILLUMINATE显示，与药物治疗相比，三尖瓣TEER可以降低全因死亡或三尖瓣手术、心衰住院的复合终点发生率，并且可以改善患者生活质量。而另一项RCT（TRISCEND II试验）比较了经导管三尖瓣置换（使用EVOQUE 瓣膜）与优化药物治疗在有症状的重度TR患者中的效果，显示了相似的结果，获胜比（win ratio）支持经导管三尖瓣置换，主要归因于症状和生活质量的改善。在这些研究中，也观察到了右心室逆向重塑。指南还提出应考虑对尽管接受优化药物治疗但仍存在有症状的重度TR、且无重度右室功能障碍或毛细血管前肺动脉高压的高风险患者进行经导管治疗，以改善生活质量和右室重塑。 我们牵头的《经导管三尖瓣介入治疗中国专家共识2024》中也对三尖瓣介入治疗详细适应证进行推荐，并对其综合管理进行推荐。

经导管二尖瓣或三尖瓣瓣中瓣植入术被推荐用于解剖条件合适的外科中高风险的瓣膜衰败病人，由2021年版的IIb类指征升级到II a类，这是因为目前这方面临床研究和经验越来越多。同时主动脉瓣衰败的、外科手术中危患者的TAVR也是列为II a类指征。人工瓣膜功能障碍可能由于人工瓣膜本身固有的永久性改变（定义为结构性瓣膜恶化，SVD）或非结构性瓣膜功能障碍（由人工瓣膜本身以外的任何异常引起）。有中重度血流动力学改变的瓣膜衰败病人应立即转诊至经验丰富的心脏瓣膜中心进行评估和治疗，并排除所有非结构性瓣膜功能障碍的原因。关于治疗方式（再次手术或经导管瓣中瓣植入）的选择应由跨学科的心脏团队讨论决定，取决于再次手术风险和解剖学考虑，包括冠状动脉阻塞风险，以及假体类型和尺寸。鉴于二尖瓣或三尖瓣的生物瓣尺寸较大，经股静脉/经房间隔瓣中瓣植入是再次开胸手术的一个有效的替代方案。在进行二尖瓣瓣中瓣植入时，左心室流出道阻塞的风险虽然罕见，但应仔细排除，尤其是在心室小且肥厚的患者中。

对于某些类型的重度主动脉瓣反流（AR）患者，在有经验的中心推荐进行主动脉瓣修复而不是主动脉瓣置换，推荐强度从2021年版本的IIb类升级为IIa类推荐。这是因为主动脉瓣修复具有避免机械瓣抗凝和生物瓣衰败的缺点，且越来越多的证据证明其耐久性，成为外科手术发展一个重要方向。 在大多数 AR 病例中，主动脉瓣置换仍是标准的外科方法。然而，由于对主动脉根部病理生理学的更好理解以及良好的长期结果，在经验丰富的心脏中心，保留瓣膜的主动脉根部置换术和主动脉瓣修复术正日益增多。在根部扩大且组织质量良好（即瓣叶柔韧、活动正常）的患者中，研究证明保留瓣膜的手术（比如Bentall 手术）在长期死亡率和总发病率方面更优，因此应由经验丰富的中心优先考虑，尤其是对于二叶式主动脉瓣（BAV）患者更应考虑瓣膜保留或修复术。

为减少二尖瓣手术的住院时间和加快患者术后康复，外科微创二尖瓣修复手术首次得到推荐（IIb类推荐）。对于重度DMR，通过外科二尖瓣修复术（包括瓣环成形术）恢复解剖结构是患者的首选治疗方法。当二尖瓣修复不可行时，应进行保留瓣下结构的外科二尖瓣置换术。通过右胸小切口的微创二尖瓣修复术在经验丰富的中心使用频率越来越高。最近的一项RCT研究证明了其与常规胸骨切开术相比具有相似的安全性和有效性，微创二尖瓣修复术与术后前 6 周内住院时间缩短和体力活动改善相关，但这种差异在 12 周时消失。因此，在经验丰富的中心，可考虑使用微创二尖瓣修复术来缩短住院时间并加速康复。